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ワセリンカット毎月お届けサービス　申込書

絹屋本舗天使の洗濯ショップ御中　私は下記の通り、ワセリンカットの定期購入を申し込みます。

■お申込日　：　　　年　　月　　日

■お名前　　：　　　　　　　　　　　　　ふりがな　：　　　　　　　　　　　

■ご住所　　都道府県名、市区町村名、建物名も正確にご記入ください。

　〒（　　　　　）-（　　　　　　　　）

■電話番号　　　：

■ファクス番号　：

■メールアドレス　：

■ご注文内容　　毎月のお届け希望サイズと数量をご指定ください。

※価格は2010年5月20日現在で、諸般の事情で変更の場合があります。その際はご連絡いたします。

　１ｋｇ袋　\6,000　　（　　　個）　（　　　　　　　　　円）

　2ｋｇ袋　\9,000　　（　　　個）　（　　　　　　　　　円）

　3ｋｇ袋　\12,000　　（　　　個）　（　　　　　　　　　円）

　4ｋｇ袋　\15,000　　（　　　個）　（　　　　　　　　　円）

　5Ｋｇ袋　\18,000　　（　　　個）　（　　　　　　　　　円）

　6ｋｇ袋　\20,000　　（　　　個）　（　　　　　　　　　円）

　確認のため合計金額をご記入下さい。　　（　　　　　　　　　円）

■定期購入開始の月　（　　　　　　年　　月から開始）

■毎月の発送希望日　以下からお選びください。　（　　　日）

　　・５日　・１０日　・１５日　・２０日　・２５日　・月末

■お届け希望時間帯　以下からお選びください。　（　　　　　　　　）

　　・９時〜１２時　　・１２時〜１４時　　・１４時〜１７時　

　　・１７時〜１９時　・１９時〜２１時　　・希望なし

■お支払方法は代金引換のみとなります。送料及び代金引換手数料は無料です。

■ご連絡欄（なにかございましたらご記入ください）

※ お申し込みから5日位で確認のご連絡を差し上げます。それそ過ぎても確認の連絡がない場合はお手数ですがメールでお知らせください。

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